1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................

                                                              Załącznik Nr 1

                                                              do Uchwały Rady Gminy w Sławoborzu

                                                              Nr XXI/129/2004. z dnia 9 grudnia 2004r.

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999).Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie – z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej – dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej – wydanie specjalne; tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).

Składający:   Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących

właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami

wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub

jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi

jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących

wspólnotę mieszkaniową.

Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź

wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania:  Wójt Gminy Sławoborze właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy Sławoborze

    Adres URZĄD GMINY W SLAWOBORZU, ul.KPLEJOWA 8, 78-314 SŁAWOBORZE

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. osoba fizyczna  q  2. osoba prawna    q 3. jednostka organizacyjna    q  4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel       q  2. współwłaściciel    q 3. posiadacz  samoistny     q  4. współposiadacz samoistny q  5. użytkownik wieczysty

    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)    q  8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca)

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów     ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) **

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

 q 1. deklaracja na dany rok        q 2. korekta deklaracji rocznej        q 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego

 q 4.powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku         q 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania

Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy............... (ogłoszona w Dz. Urzędowym Województwa ......... w roku poprzedzającym dany rok podatkowy)

w zł,gr

Kwota podatku

w zł, gr

(należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

21.

................... m²

22.

.................,.......

23.

.................,.......

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

24.

.................... ha

25.

.................,.......

26.

.................,.......

3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

27.

................... m²

28.

.................,.......

29.

.................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych - ogółem

30.

..................... m²

31.

.................,.......

32.

.................,.......

   w tym:

    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

33.

........................... m²

........................... m²

34.

........................,........

........................,........

35.

........................,........

........................,........

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,

    w  tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

36.

........................... m²

........................... m²

........................... m²

37.

.................,.......

........................,........

........................,........

38.

.................,.......

........................,........

........................,........

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,

    w tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

39.

..................... m²

........................... m²

........................... m²

40.

.................,.......

........................,........

........................,.........

41.

.................,.......

........................,........

........................,.........

4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem,

    w tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

42.

......................m²

........................... m²

........................... m²

43.

.................,.......

........................,........

........................,........

44.

.................,.......

........................,........

........................,........

5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

45.

..................... m²

........................... m²

........................... m²

46.

.................,.......

........................,........

........................,........

47.

.................,.......

........................,........

........................,........

D.3 BUDOWLE

1. budowle

     (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

48.

.................,.......

49.

....................

50.

.................,.......

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku*

Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy)

51.

.................,.......

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH

               (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

52. Imię

53. Nazwisko

54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

55. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

56. Uwagi organu podatkowego

57. Identyfikator przyjmującego formularz

58. Data i podpis przyjmującego formularz