1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

...................................................................................................

                                                              Załącznik Nr 2

                                                              do Uchwały Rady Gminy w Sławoborzu

                                                              Nr XX I/129/2004 z dnia 9 grudnia 2004r.

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999).Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie – z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej – dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej – wydanie specjalne; tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).

Składający:   Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi

nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych

lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub

zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania:  Wójt Gminy Sławoborze właściwy ze względu na miejsce położenia  przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Wójt Gminy Sławoborze

    Adres URZĄD GMINY W SŁAWOBORZU, ul.KOLEJOWA 8, 78-314 SŁAWOBORZE

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel        q  2. współwłaściciel       q 3. posiadacz samoistny   q 4. współposiadacz samoistny  q  5. użytkownik wieczysty

   q 6. współużytkownik wieczysty q 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) q 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca)

5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów     (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię

8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL )

9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

             q 1. informacja składana po raz pierwszy                                              q 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu)

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW ( Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

20.

............................................................................ m²

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

21.

............................................................................ ha

3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

22.

............................................................................ m²

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych - ogółem

23.

............................................................................ m²

w  tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

24.

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem

     w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

25.

.............................................................................. m²

................................................................................................. m²

................................................................................................. m²

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem

     w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

26.

............................................................................. m²

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych ogółem

     w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

27.

............................................................................ m²

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego     przez organizacje pożytku publicznego

      w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

28.

............................................................................ m²

............................................................................................... m²

............................................................................................... m²

D.3 BUDOWLE

1. budowle

      (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

29.

.........................................................................,.......

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

           (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

30. Imię

31. Nazwisko

32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

34. Uwagi organu podatkowego

35. Identyfikator przyjmującego formularz

36. Data i podpis przyjmującego formularz