1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................

                                                              Załącznik Nr 3

                                                              do Uchwały Rady Gminy w Sławoborzu

                                                              Nr XXI/129/2004 z dnia 9 grudnia 2004r.

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)

Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.

Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania:  Wójt Gminy Sławoborze właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy Sławoborze

    Adres Urząd Gminy Sławoborze, ul. Kolejowa 8, 78-314 Sławoborze

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q  4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel       q  2. współwłaściciel         q 3. posiadacz samoistny   q  4. współposiadacz  samoistny q 5. użytkownik wieczysty

    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  q  8. współposiadacz  zależny (np. dzierżawca)  

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów     (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki ,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

                          q 1. deklaracja roczna                                                q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m. kw

Liczba hektarów przelicze-niowych

Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub

fizycznego)

 w zł,gr

Wymiar podatku rolnego w zł,gr

Ogółem

Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

Grunty orne

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Sady

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Użytki zielone

I

II

III

IV

V

VI

VIz

Grunty rolne zabudowane

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

V

VI

VIz

Razem

( bez zwolnień)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH

               (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów

2. inwestycyjne

3. górskie

4. inne

Razem

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku

Różnica kwot z D–F  (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

21. Imię

22. Nazwisko

23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmującego formularz

26.Data i podpis przyjmującego formularz