Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

..........................................................................

                                       Załącznik 6

                                       do Uchwały Rady Gminy Nr XXI/129/2004

                                       Nr XXI/129/2004 z dnia 9 grudnia 2004r.                                                                                                                                                 

2. Rok

    ................................

Podstawa prawna:  ustawa z dnia  30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.).

Składający:             Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami  lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:  W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego

                               lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Wójt Gminy Sławoborze właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Wójt Gminy Sławoborze

   Adres Urząd Gminy w Sławoborzu, ul.Kolejowa 8, 78-314 Sławoborze

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel  q 2. współwłaściciel   q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty

    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz  zależny (np. dzierżawca) q  8. współposiadacz  zależny (np. dzierżawca)  

5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz  identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów     (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

7.  Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię

8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL )

9. Numer PESEL/REGON

B.2  ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu/Nr lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

             q 1. Informacja składana po raz pierwszy na dany rok                 q 2. korekta złożonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

D.1  Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczególnienie

Powierzchnia w hektarach fizycznych

(Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)

1

2

1. Lasy ochronne

2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów

    przyrody i parków narodowych

3. Lasy pozostałe (nie wymienione

    w w. 1 i 2)

4. Razem (w. 1–3)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

               (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

20. Imię

21. Nazwisko

22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmującego formularz

26.Data i  podpis przyjmującego formularz